Soins à basse variabilité: état des lieux

Depuis le 1^er janvier 2019, la Loi du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins à basse variabilité (Loi SBV) ainsi que l’AR portant exécution de cette loi, sont entrés en vigueur.

L’ABSyM a déjà reçu une série de questions et de remarques individuelles provenant de confrères au sujet des soins à basse variabilité. Le 11 février 2019, un meeting intitulé ‘Débriefing soins à basse variabilité’ a eu lieu à l’INAMI et l’ABSyM y a assisté. A cette fin, l’ABSyM a rédigé un inventaire de tous les problèmes rencontrés et l’a présenté lors de la réunion du 11 février.

Eu égard à l’entrée en vigueur des soins à basse variabilité, un certain nombre de matières devront dans tous les cas être discutées et réglées par les conseils médicaux à brève échéance.

Me Liesbeth Lafaut, du cabinet d’avocats Arcas Law, nous donne ci-dessous un aperçu clair des mesures que les conseils médicaux devront prendre.

“En tant que conseil médical, il est important d’assumer votre responsabilité dans le cadre du statut financier des médecins hospitaliers dans votre hôpital.

Tout d’abord, la question se pose de savoir quel avis vous pourriez dispenser en matière de ‘réaffectation’ des Montants Globaux Prospectifs parmi les médecins en réponse à une demande d’avis du Conseil d’administration ou de votre propre initiative.

Chacun s’accorde sur le fait que la répartition en elle-même doit se faire conformément à ce que l’on appelle la ‘répartition primaire’, telle qu’elle est prévue à l’article 7 de la Loi SBV. En outre, la périodicité des paiements aux dispensateurs peut faire l’objet d’accords, si par exemple certains problèmes administratifs (ou liés aux logiciels) surviennent au niveau du paiement des honoraires forfaitaires des soins à basse variabilité. En principe, cela requerra une modification du règlement relatif à la perception centrale.

On constate cependant que cette ‘répartition primaire’, telle qu’établie par l’INAMI, ne prévoit pas toujours une répartition équilibrée pour tous les honoraires forfaitaires. En outre, le paiement des suppléments d’honoraires pour les actes tombant sous le coup des soins à basse variabilité peut également faire l’objet d’une discussion.

La Loi SBV elle-même, à l’instar de l’AR portant exécution de cette loi, n’apporte aucune clarification à cet égard, si bien qu’il appartient au conseil médical de se pencher sur les questions encore en suspens relatives à la répartition de ces honoraires médicaux et de la potentielle solution y afférente :

► Tout d’abord, il convient au moins d’élaborer un règlement relatif à ce que l’on appelle les ‘honoraires résiduels’ c’est-à-dire les montants faisant partie du montant global prospectif qui ne peuvent être attribués à un dispensateur par exemple par ce qu’il n’y a pas de dispensateur de soins ayant une compétence correspondante actif dans votre hôpital. Selon la circulaire du 17 décembre 2018 (CIR. HOP 2018/10), ceux-ci devraient être affectés à ce que l’on appelle un ‘compte d’attente’ et devraient être répartis entre les prestataires conformément à la loi sur les hôpitaux et aux dispositions du Règlement général. La manière dont une telle ‘réaffectation’ peut dûment se dérouler dans votre hôpital et conformément à la loi sur les hôpitaux, doit dans tous les cas faire l’objet d’une réflexion.

► Deuxièmement se pose la question de la manière dont le ‘recalcul’ des suppléments d’honoraires peut se faire dans le cas où la base de calcul, sur la base des anciennes valeurs de nomenclature, est supérieure à 115% des forfaits soins à basse variabilité (additionnés) faisant partie du montant global prospectif pour ces actes, lors d’une seule admission. La loi SBV ne régit en effet pas de quelle manière et pour quels actes (lisez : de quel médecin) la base de calcul doit être ‘revue’.

► Troisièmement, le doute subsiste quant à l’attribution de certains honoraires forfaitaires (repris dans le montant global prospectif) qui couvrent des prestations qui ne sont pas réalisées lors de chaque traitement principal et qui, conformément à la répartition nationale sur la base de leur N-numéro/nomenclature, peuvent revenir aux différents prestataires de soins. Selon ladite circulaire, ces honoraires doivent être versés aux prestataires de soins conformément aux conditions fixées dans la nomenclature et doivent être payés « indépendamment de l’exécution effective des prestations reprises dans le montant global prospectif ». Aucune réponse n’est toutefois prévue pour les montants qui, conformément à la répartition primaire, peuvent se voir attribués à différents (groupes de) médecins qui ne sont pas associés entre eux et pour lesquels aucune clé de répartition légale ou conventionnelle n’est prévue. Il convient également d’adopter une position sur la manière dont ces montants sont répartis et sur la manière dont ces accords peuvent être mis en œuvre par la suite (de façon exécutoire) au sein de l’hôpital.

Le conseil médical a donc du pain sur la planche!

Action(s) en justice?

Avec le soutien du GBS, les pédiatres ont introduit un recours en annulation près la Cour constitutionnelle contre la Loi du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité par le biais du cabinet de Maître Filip Dewallens. Ils feront de même auprès du Conseil d’État contre l’arrêté royal portant exécution de cette loi, datant, quant à lui, du 2 décembre 2018 (MB du 18.12.2018). L’ABSyM va financièrement participer à une partie de cette action en justice. Les arrêts de ces deux juridictions auront un effet « erga omnes », c’est-à-dire que si la loi et/ou l’AR venait à être annulé, cette annulation vaudrait alors pour tous les médecins. La Cour constitutionnelle doit rendre son arrêt dans l’année. Pour le Conseil d’État, aucun délai n’est prévu. D’ici là, l’AR entré en vigueur reste bel et bien applicable.   

Tous les cabinets d’avocats ne s’accordent pas sur le fait qu’il existe un fondement juridique suffisant pour contester l’AR auprès du Conseil d’État. Certains estiment que la seule possibilité de contestation qui existe est la publication tardive (au Moniteur belge du 31/12/2018) du montant global prospectif par admission dans un hôpital pour l’année 2019, qui pourrait être remise en cause du point de vue administratif devant un tribunal ordinaire. En effet, selon l’article 7 de la Loi SBV, cette publication aurait dû avoir lieu avant le 1^er décembre 2018. Toutefois, un jugement à ce sujet ne vaudrait qu’entre les parties (« inter partes ») et seulement pour l’année 2019. Ainsi, si l’INAMI publie à temps en 2019 le montant prospectif global par admission dans un hôpital pour l’année 2020, en d’autres termes avant le 1^er décembre 2019, le système sera alors valable à partir du 01.01.2020.

L’ABSyM s’engage à compiler les divers problèmes et opinions en la matière. Elle s’engage ensuite à les soumettre à l’INAMI et ce, avec des suggestions appropriées.

Lors de sa réunion du 06.02.2019, le Conseil d’administration de l’ABSyM a décidé de ne pas porter elle-même l’affaire devant le Conseil d’État ou un tribunal ordinaire mais bien de proposer à l’INAMI, dans l’intervalle, des solutions aux problèmes qui sont apparus dans le système.