Loi sur la transparence et nomenclature des pseudocodes à partir du 1er octobre 2024

Information concernant les suppléments d’honoraires pour les prestations remboursées

Depuis le 1er septembre 2023, lorsque vous facturez électroniquement, vous devez communiquer aux organismes assureurs le montant des suppléments que vous facturez pour les prestations ambulatoires remboursées par l’assurance obligatoire soins de santé.

Exemple : vous facturez électroniquement aux organismes assureurs une consultation remboursable et vous demandez au patient un montant supérieur à l’honoraire conventionné. Dans ce cas, indiquez toujours le montant du supplément à l’honoraire conventionné dans la zone « supplément ».

À partir du 1er octobre 2024, si vous le souhaitez, vous pouvez préciser les raisons pour lesquelles vous attestez un supplément en indiquant un ou plusieurs pseudo-code(s):

• 384075 pour un effort professionnel supplémentaire
• 384090 pour un coût directement lié à la prestation (petit matériel et matériel de consommation à l’occasion d’une prestation technique, anesthésie, coûts de désinfection et stérilisation)
• 384112 pour un coût indirect (coût du local, frais de personnel)
• 384134 pour un supplément sans aucune précision

Comme prévu à l’article 2 du règlement, à partir du 1er octobre 2024, vous devrez transmettre des informations aux organismes assureurs, dans le cadre de la facturation électronique de prestations ambulatoires pour lesquelles le patient ne reçoit pas de remboursement de l’assurance obligatoire soins de santé :

• Le montant dû par le patient pour une prestation remboursable mais pour laquelle les conditions de remboursement ne sont pas remplies.
  
  Par exemple : une évaluation gériatrique pluridisciplinaire (code 102233) n’est pas remboursée pour un patient de moins de 75 ans car une règle d’application de ce code prévoit que le patient doit être âgé de plus de 75 ans.
• Le montant dû par le patient pour des prestations non remboursables car elles n’existent pas dans la nomenclature des soins de santé mais qui ont une plus-value avérée ou une équivalence par rapport à un « standard of care ».
• Les montants du matériel, de la technique ou des instruments, qui ne sont ni compris dans l’honoraire d’une prestation remboursable ni remboursés autrement par l’assurance soins de santé.
  
  Par exemple : dans le cadre de la chirurgie de la cataracte, contrairement à une lentille monofocale, une lentille bifocale n'est pas remboursée.

Des pseudo-codes ont été créés pour que vous puissiez transmettre ces données :

• Pour les prestations de la nomenclature mais hors conditions de remboursement :
  
  - Comme code de prestation, indiquez le pseudo-code générique 384215
  
  - Comme prestation relative, indiquez le code de nomenclature qui serait normalement attesté si les conditions de remboursement étaient remplies. Si plusieurs codes sont possibles, vous pouvez choisir celui que vous voulez indiquer.
• Pour les prestations hors nomenclature :
  
  - Comme code de prestation, indiquez le pseudo-code générique 384230
  
  - Ajoutez une description de la prestation dans le champ de texte libre prévu à cet effet ou mettez-y le code de la nomenclature d’une prestation similaire existante.
• Pour le matériel, la technique ou les instruments, qui ne sont ni compris dans l’honoraire de la prestation remboursable ni remboursés autrement par l’assurance soins de santé :

• Comme code de prestation, indiquez un ou plusieurs pseudo-code(s) :
  
  - 384156 pour le coût du matériel
  
  - 384171 pour le coût de l'anesthésie
  
  - 384193 pour le coût du processus de la prestation
• Ajoutez une description du matériel, de la technique ou des instruments dans le champ de texte libre prévu à cet effet.
• Comme prestation relative, indiquez le code de nomenclature de la prestation remboursable pour laquelle le matériel, la technique ou les instruments sont facturés.

Cliquez ICI pour retrouver l’information complète sur le site de l’INAMI.