Interdiction des suppléments : FAQ

1. Quels sont les médecins concernés par cette interdiction de suppléments pour les prestations ambulatoires des ayants droits automatiques à l’IM ? 

Tous les médecins sont concernés :

• Tant les médecins (partiellement) conventionnés que les médecins déconventionnés
• Tant les médecins généralistes que les médecins spécialistes
• Tant les médecins hospitaliers que les médecins extrahospitaliers dans le cadre des soins ambulatoires

2. Que se passe-t-il si je suis stomatologue ?

Les stomatologues sont soumis aux mêmes règles que les autres médecins en matière de prestations ambulatoires. Si vous attestez une prestation de la nomenclature des dentistes, vous devez vous référer à la réglementation des dentistes.

3. Quels sont les patients concernés par cette interdiction ? 

L'interdiction sera introduite en deux phases :

• Phase 1 : à partir du 1er janvier 2025
  
  L'interdiction s'applique aux patients qui ont automatiquement droit à l'intervention majorée ("avantages IM").
  
  En vertu de la réglementation, certaines catégories de personnes se voient accorder "automatiquement" le droit à l'intervention majorée. Cela signifie que la mutuelle ne doit pas procéder à un examen des revenus, celui-ci ayant déjà été effectué par les instances compétentes.
• Phase 2 : à partir du 1er janvier 2026
  
  L'interdiction sera étendue aux patients qui ont droit à l'intervention majorée après un examen des revenus effectué par la mutuelle ("IM basée sur les revenus").

Arrêté royal du 12 mars 2024 portant exécution du chapitre 2 de la loi du 29 novembre 2022 portant des dispositions diverses en matière de soins de santé, en ce qui concerne l'application de l'interdiction des suppléments d'honoraires pour les soins médicaux dispensés par les médecins aux bénéficiaires de l'intervention d'assurance majorée.

4. Comment puis-je savoir si le patient a droit à l'intervention majorée automatique ? 

Vous êtes tenu de vérifier systématiquement le statut d'assurabilité de vos patients le jour de la prestation.

Voici les outils que vous pouvez utiliser à cet effet :

• Votre logiciel via le service MemberData (MDA) à partir du 1er janvier 2025.
  
  Vous constaterez que l'interdiction d'appliquer et d'ajouter un supplément pour un code de nomenclature d'une prestation ambulatoire remboursée pour les patients bénéficiaires de l’intervention majorée automatique du remboursement ("avantages IM") a été bloquée, sauf si vous indiquez explicitement des exigences particulières ou en cas d'arrondi jusqu'à un maximum de 0,02 € au total.
  
  Si vous disposez encore d'un logiciel qui utilise le service Generic Insurability (GINS) de MyCareNet pour déterminer l'assurabilité des patients, il est prévu que votre logiciel passe au service MemberData (MDA) à partir du 1er janvier 2025.
• Le portail MyCarenet par le biais du service MemberData (MDA) fournit des informations qui permettent aux médecins qui ne disposent pas de leur propre logiciel de consulter les informations relatives à l'assurabilité.

5. Pour quelles prestations ne puis-je plus facturer de suppléments ? 

L'interdiction s'applique spécifiquement aux prestations ambulatoires qui sont remboursées par l'assurance maladie obligatoire. Par soins ambulatoires, on entend tous les soins dispensés à l'intérieur ou à l'extérieur d'un hôpital sans hospitalisation, ainsi que tous les examens et traitements effectués au service des urgences.

Les patients admis en hospitalisation de jour sont considérés comme des patients hospitalisés.

6. Quels suppléments ne puis-je plus facturer à ces patients ? 

Vous ne pouvez plus facturer à ces patients de suppléments pour les prestations ambulatoires remboursables. Cela signifie que vous ne pouvez pas facturer de montants supplémentaires en plus des honoraires légalement définis pour ces prestations, comme prévu dans la nomenclature mais également dans les conventions ou parcours de soins approuvés par le Comité de l'assurance. Il s'agit notamment de montants que vous facturez au patient en plus du montant remboursé par l’assurance maladie et de la part personnelle du patient.

Le tarif applicable est le tarif fixé par l’accord national médico-mutualiste.

7. Que pouvez-vous encore facturer à ces bénéficiaires de l’IM et ce, après le 1er janvier 2025 ? 

En cas d’exigences particulières des patients, vous pouvez encore facturer un tarif spécial, à condition de l'indiquer correctement. En cas de facturation électronique, vous devez indiquer ce supplément comme suit :

• Dans la zone "supplément" : obligatoirement le montant en sus du tarif de la convention.
• Facultativement, motif du supplément : un ou plusieurs codes de transparence :
  
  - 384090 pour les coûts directs (petits matériels et consommables lors de la prestation technique, anesthésie, frais de désinfection et de stérilisation)
  
  - 384112 pour les coûts indirects (frais généraux des locaux, frais de personnel)
  
  - 384134 pour le supplément sans aucune précision
  
  - 384075 pour l'effort professionnel supplémentaire
• Les prestations ambulatoires qui ne sont pas remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé peuvent être facturées, et ce, même en cas d'interdiction des suppléments.
  
  Les montants pour ces prestations non remboursables (prestation, matériel, appareil) doivent être indiqués sur la facturation électronique via les codes de transparence des catégories 2, 3 et 4 :
  
  a) Catégorie 2 : les prestations qui sont remboursables par l'assurance obligatoire sous certaines conditions, mais pour lesquelles les conditions de remboursement ne sont pas remplies : 384215
  
  b) Catégorie 3 : prestations ne donnant pas lieu à une intervention de l’assurance obligatoire : 384230
  
  c) Catégorie 4 : le matériel, la technique ou l'instrumentation non admis au remboursement par l'assurance obligatoire et pour lesquels aucun remboursement n'est prévu : 384156, 384171, 384193.

8. Qu'entend-on par exigences particulières des patients ? 

Pour les médecins généralistes, les exigences particulières des patients sont définies comme suit dans l’accord médico-mutualiste 2024-2025 :

• les visites non urgentes effectuées à la demande de la personne malade en dehors des heures ou du programme de la tournée normale du médecin ;
• les appels de malades entraînant pour le médecin un déplacement d’une importance inhabituelle;
• les appels de nuit, de week-end ou au cours d’un jour férié lorsque le médecin n'est pas de garde et qu'il est établi que le service de garde organisé sur place est suffisant ;
• les consultations réalisées à la demande expresse du patient après 21 heures ou les samedis, dimanches et jours fériés. Toutefois, ces consultations ne constituent pas une exigence particulière si elles s'inscrivent dans le cadre du service de garde organisé et si, pour des raisons personnelles, le médecin généraliste assure des consultations accessibles au public, reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites à ces heures et à ces jours. Toutefois, il est convenu que le malade en cours de traitement, à qui il est demandé de se représenter à la consultation du médecin, ne tombe pas sous l'application de cette exigence particulière.

Pour les médecins spécialistes, les exigences particulières des patients sont définies comme suit dans l’accord médico-mutualiste 2024-2025 :

• les appels à domicile, à l'exception des consultations demandées par le médecin traitant ;
• les consultations pour les patients ambulatoires effectuées à la demande expresse du patient après 21 heures, ou les samedis, dimanches et jours fériés. Toutefois, ces consultations ne constituent pas une exigence particulière si elles s'inscrivent dans le cadre du service de garde organisé et si, pour des raisons personnelles, le médecin spécialiste assure des consultations accessibles au public, reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites à ces heures et jours. Toutefois, il est convenu que le malade en cours de traitement, à qui il est demandé de se représenter au cabinet du médecin, ne tombe pas sous l'application de l’exigence particulière.

9. Puis-je encore arrondir ?

Vous pouvez arrondir jusqu'à 0,02 € sur le total de tous les codes facturés (par exemple, 0,01 € ou 0,02 €) lorsque le paiement au médecin est effectué en espèces. Cela doit être indiqué dans le champ "supplément" de la facture.

Il est interdit d'arrondir (au-delà de 0,02 €) à l'unité supérieure, car il s'agirait également d'un supplément.

10. Peut-on facturer un supplément à un bénéficiaire de l’IM "aisé" ? 

Non, les suppléments ne peuvent pas être facturés aux patients bénéficiaires de l’IM ayant des revenus plus élevés, même si le patient est d'accord.

Pendant longtemps, en plus de l'exigence particulière, les accords médico-mutualistes ont également permis de facturer des suppléments en cas de dépassement d'une certaine limite de revenus.  Cette possibilité a toutefois été supprimée dans l’accord médico-mutualiste 2022-2023 et n'a jamais été rétablie.

11. Peut-on facturer un supplément avec l'accord du bénéficiaire de l’IM ?

Non, il s'agit d'une interdiction légale, à laquelle il ne peut être dérogé par contrat.

Même avec l'accord du patient, le médecin ne peut pas facturer un supplément.

La nomenclature étant d'ordre public, vous ne pouvez pas non plus, en tant que médecin, décider de facturer tout ce qui est hors nomenclature. Toutefois, vous pouvez toujours facturer au patient des prestations qui ne relèvent pas de la nomenclature (prestations non remboursables).

12. Mon agenda en ligne peut-il me permettre de programmer les bénéficiaires de l’IM, en tant que médecin partiellement conventionné, uniquement dans les heures où je travaille selon les tarifs de la convention ?

A partir du 1er janvier 2025, les médecins auront accès, via MyCarenet, à l'information selon laquelle le patient appartient à une catégorie spécifique de bénéficiaires de l'intervention majorée pour finalité de facturation.

L'accès à ces informations par un médecin dans un but autre que la facturation ou l'attestation dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé est contraire à la loi (art. 6 RGPD) et sera systématiquement refusé par MyCarenet.

Ainsi, il est illicite qu'un fournisseur d’agendas en ligne pour les prestataires de soins d’avoir accès à ces informations afin de planifier des créneaux horaires pour les patients appartenant à cette catégorie spécifique de bénéficiaires de l'intervention majorée.

13. Puis-je refuser des patients s'ils ont droit à l'intervention majorée ? 

Non, il est légalement interdit de refuser de traiter des patients si ce refus est fondé sur des plaintes liées à des suppléments.

En outre, il existe une obligation légale d'assurer la continuité des soins.



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