Concentration des thérapies chirurgicales dans un petit nombre d'institutions de soins
2 février 2019
Une opinion du Dr Jacques de Toeuf parue dans le journal du médecin
L'année 2018 a connu de nombreuses réunions consacrées à la concentration des activités chirurgicales concernant les cancers de l'oesophage et du pancréas dans un petit nombre d'institutions de soins. Le débat a été lancé, sur la forte suggestion de la ministre, au KCE qui a publié une contribution il y a deux ou trois ans déjà. La solution finalement retenue est une forme de compromis qui réserve l'activité chirurgicale pour des pathologies de l'oesophage et du pancréas, pas seulement cancéreuses d'ailleurs, à certaines institutions pour autant qu'elles effectuent un nombre minimum annuel (20 pour ce qui concerne le pancréas).
Le critère volume d'activité a donc été retenu, et est le principal pour l'attribution de l'autorisation de prester ces interventions. À n'en pas douter, le débat a été fortement influencé par un intense lobbying des hôpitaux universitaires dont l'ambition est très clairement de se réserver ce type d'activité.
Aux États-Unis, la mortalité périopératoire régresse
Des statistiques de mortalité périopératoire ont été mises en avant, et ont constitué un élément déterminant dans le choix des critères. Ces statistiques portaient cependant toutes sur des périodes remontant à plus de dix ans. Une récente publication chirurgicale américaine a analysé les mortalités de toutes les chirurgies cancer, que ce soit l'oesophage, le pancréas, le rectum, la prostate, le poumon, les ORL, etc. Leur étude a porté sur les dix dernières années se terminant en 2017. La constatation est totalement différente de celle qui a été présentée à l'Inami : partout aux États-Unis, la mortalité périopératoire régresse.
À l'heure actuelle, il n'y a de différence significative entre services à gros volume et à bas volume que pour les chirurgies de l'oesophage, les mortalités de toutes les autres chirurgies se trouvant quasi équivalentes entre les deux types de service. Concluons-en donc que la mortalité n'est pas un excellent paramètre de discrimination. D'ailleurs, Annals of Surgery, dans sa livraison de novembre 2018, met l'accent plus sur l'existence d'équipes multidisciplinaires que sur les taux de mortalité.
Listes d'attente importantes
Au-delà de visions budgétaires, le choix qui se pose est celui entre favoriser une accessibilité géographique, ou favoriser un hôpital considéré comme focus factory pour un type d'intervention chirurgicale, ainsi que cela se fait aux Pays-Bas ou au Danemark. Cette deuxième configuration entraîne des listes d'attente importantes, constatées et publiées d'ailleurs. Les comparaisons sur les résultats des interventions dans ces focus factory sont difficiles, car leur très petit nombre rend une comparaison illusoire, et que regarder les données historiques avant et après n'a pas beaucoup de sens. L'autre choix est celui à réserver aux hôpitaux non universitaires.
Notre pays compte 7 hôpitaux universitaires et 3 quasi assimilés. La concentration des activités chirurgicales dans ces 10 hôpitaux sur le pays entraînera deux conséquences : la nécessaire augmentation de la capacité d'accueil, c'est-à-dire la construction de nouveaux bâtiments chez les heureux élus, et par ailleurs, la transformation des autres institutions en des formes un peu évoluées de brico center sanitaire. À ce titre, le projet de réforme de la ministre De Block prévoyant de créer 25 groupes locorégionaux est porteur d'espoir tant pour faciliter l'accessibilité que pour permettre la survie d'établissements hospitaliers bien nécessaires offrant un large éventail de possibilités diagnostiques et thérapeutiques.
Se focaliser sur les prestations chirurgicales
Il faut absolument arrêter de focaliser toute l'attention sur les prestations chirurgicales. D'autres pathologies demandent de façon bien plus évidente et pressante, que les autorités mettent en place des dispositifs d'adressage réservant les traitements à quelques rares institutions. Il s'agit des pathologies cancéreuses de l'enfant et des maladies exceptionnelles (moins de 50 à 100 par an) de toute nature. Là, bien évidemment, la rareté des pathologies, et la nécessité de disposer de toutes les compétences de toutes les disciplines pour les prendre en charge, motive la concentration bien plus importante encore des moyens sur une ou deux institutions dans le pays.
Les médecins hospitaliers et les hôpitaux ont tout intérêt à mettre l'accent sur l'aspect multidisciplinaire au sein d'un service locorégional, pour traiter toutes ces pathologies aujourd'hui étiquetées de complexes et difficiles. Ce serait là l'initiation d'une démarche vertueuse.
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