Communiqué de l'ABSyM: Les suppléments d'honoraires

Bruxelles, le 10 mars 2015

Moins que dans tout autre pays, les patients font le choix entre hôpital public et clinique privée. En ce qui les concerne, il n’y a aucune différence. L’un et l’autre soignent les patients au tarif conventionnel auquel ils peuvent déroger en cas d’exigences particulières du patient (chambre privée…) ou en cas de patient bénéficiant d’un revenu dépassant le plafond d’un gratte-ciel fixé par l’accord.

Le système d’accord résulte des principes établis par les accords de la St Jean qui stipulaient que les médecins étaient libres d’adhérer aux accords ou pas (à condition d’avoir un nombre suffisant de médecins qui acceptent). La liberté de ces médecins qui refusent est maintenant de plus en plus limitée par la loi. Les situations où le médecin (conventionné ou non) retrouvait sa liberté se sont aussi vues réduites en peau de chagrin.

Est-ce une nécessité pour l’accès aux soins ? Évidemment non, puisque tout patient peut disposer de tous les soins disponibles, de tous les soins nécessaires, n’importe où, au tarif de l’accord.

Est-ce une atteinte au libre choix du médecin par le patient ? Est-ce incompatible avec l’éthique ? Évidemment non, car libre choix ne veut pas dire que le patient ait le droit d’exiger des soins d’un médecin particulier pour de multiples raisons.

Le médecin peut refuser par défaut de compétence. « Vous feriez bien ça vous-même, Docteur. Je n’ai confiance qu’en vous ! ». J’ai entendu cette remarque des dizaines de fois mais il est évidemment impossible d’être compétent pour tout.

Il peut ne pas être disponible. Le médecin le plus connu pour sa compétence ne peut pas assumer à lui seul les soins de ceux qui en souffrent. Il peut refuser des soins non justifiés même si le patient l’exige.

Un MG peut refuser de se déplacer au-delà d’une certaine distance ou refuser un patient qui abuse. Les exemples sont nombreux.

Refuser des soins en chambre commune ou à deux lits à un patient qui pourrait se permettre de payer des honoraires plus en rapport avec le service rendu et la notoriété du médecin a fait scandale. Mais en quoi est-ce « inéthique » si le patient peut obtenir ces soins sans aucune difficulté auprès d’un autre médecin ou dans une autre clinique ?

Est-ce une nécessité pour la pérennité du système ? Évidemment non, ce serait plutôt l’inverse. Les budgets des soins de santé sont en augmentation constante. Des efforts de rationalisation, de chasse aux gaspis sont faits en permanence et réduisent cette inflation des coûts mais ne la suppriment pas. Ces augmentations sont d’ailleurs parfaitement légitimes, liées au vieillissement de la population, à l’évolution de la technologie et des médicaments, à l’augmentation du nombre de malades chroniques, etc. Il en résultera, malgré les efforts,  que tôt ou tard, la sécurité sociale ne pourra plus tout assumer et, comme c’est le cas dans différents pays déjà aujourd’hui, il faudra rationner.

Dans cette optique, il paraît incohérent, de la part des pouvoirs publics, de s’en prendre à des sources de financement qui ne leur coûtent rien ; ce qui précipitera le recours au rationnement.

 Le montant total de ces suppléments revient, en partie, aux médecins, soit. Mais nombreux sont les médecins qui ont accepté de travailler à des tarifs sociaux fixés non pas en fonction de la valeur des actes posés mais en fonction de la possibilité de les financer. C’est si vrai qu’en cas de dépassement du nombre de cas, le tarif est adapté pour ne pas dépasser le budget. Les suppléments sont ainsi nommés pour suggérer une certaine illégitimité alors qu’en réalité, on devrait parler de la valeur normale des honoraires qui doivent pouvoir être réclamés sans problème à qui n’est pas un patient social.

L’autre partie est faite de prélèvements du gestionnaire destinés à équilibrer le budget de l’hôpital, la plupart du temps sous-financé, et à investir dans des technologies nouvelles sans cela inaccessibles. Or, ces technologies serviront à tous, en tout cas, à tous ceux qui en ont besoin, qu’ils paient ou non des suppléments.

Il faut d’ailleurs souligner qu’un des aspects qui fait la qualité de la médecine est la disponibilité des médecins, au travers du temps qu’ils consacrent à leurs patients mais aussi par le nombre d’heures de travail sans commune mesure avec les salariés. La médecine forfaitaire, elle-même, qui supprime les avantages du statut d’indépendant sans procurer les avantages du salariat, est une grosse source de démotivation et de baisse de productivité.

Le message des économistes sans cesse ressassé est de prétendre que la médecine à l’acte est inflationniste. Elle permet en tout cas un gros degré de satisfaction de la part des patients. Son caractère éventuellement inflationniste a été parfaitement maîtrisé par des accords qui portent sur des budgets, par un monitoring permanent des dépenses, par des profils individuels et l’exemple des pays voisins ne permet pas de croire que la médecine forfaitaire maîtrise parfaitement les dépenses. Quand elle le fait, c’est au prix d’un rationnement.

Dès lors, pourquoi se priver d’une bouée de sauvetage ou d’une valve de sécurité ? Sans doute l’Etat veut-il conserver un monopole des soins de santé ? Toute privatisation est jugée inacceptable (sauf quand elle est pratiquée par les mutuelles elles-mêmes). Or, il ne s’agit pas de privatiser la sécurité sociale mais seulement ce qu’elle est incapable de financer et notamment les suppléments d’honoraires (assurés dans 90% des cas).

Faut-il seulement les limiter ? La question est plus complexe qu’elle n’y paraît car certains honoraires sont tellement bas que 400% de suppléments est dérisoire, mais ce n’est bien sûr pas le cas de tous les actes.

Le pourcentage de suppléments est souvent affiché et considéré à tort par la presse ou par les malintentionnés comme des suppléments systématiques alors qu’il s’agit en fait de plafonds.

L’absence de situation claire peut cependant entraîner des réactions négatives de la part des assurances. L’ABSyM estime cependant que ce n’est pas à celles-ci de fixer les honoraires et remarque qu’elles sont de toute façon demandeuses d’offrir une couverture aux gens qui peuvent se le permettre.

Dr Roland Lemye

Président de l’ABSyM

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